Analiza potrzeb field2 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Adres email: 4. Nr telefonu: Analiza Potrzeb Ubezpieczeniowych Klienta Wypełnienie Ankiety jest wymogiem prawnym wynikającymi z art. 8 ust 1 i 3 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń oraz obowiązkiem dystrybutora ubezpieczeń uzyskania informacji, na podstawie których określi wymagania i potrzeby klienta w zakresie ochrony ubezpieczeniowej. Odmowa wypełnienia poniższej Ankiety uniemożliwia dystrybutorowi poznanie wymagań i potrzeb na podstawie których mógłby przedstawić ofertę. Czy przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej w ramach ubezpieczenia ma być pojazd mechaniczny zarejestrowany w Polsce? Tak Nie Czy jesteś zainteresowana/y zakupem ubezpieczenia OC posiadacza pojazdu? Tak Nie Czy jesteś zainteresowana/y ubezpieczeniem pojazdu na wypadek uszkodzenia bądź kradzieży pojazdu (AC)? Tak Nie Czy zależy Ci na zapewnieniu świadczeń pieniężnych dla kierującego pojazdem i jego pasażerów w razie np. uszkodzenia ciała bądź śmierci w następstwie wypadku samochodowego (NNW)? Tak Nie Czy ważna jest dla Ciebie ochrona ubezpieczeniowa w zakresie w razie awarii lub unieruchomienia pojazdu w czasie podróży (ASS)? Tak Nie Czy zależy Ci na dodatkowym ubezpieczeniu szyb? Tak Nie Czy ubezpieczany pojazd wykorzystywany jest do prowadzenia działalności? Tak Nie Dane pojazdu UWAGA - należy uzupełnić wg dowodu rejestracyjnego! 1. Data rozpoczęcia ochrony: 2. Rodzaj pojazdu - Wybierz -Samochody osobowe i samochody terenoweDostawcze do 3,5 tDostawcze pow. 3,5 tCiągniki siodłoweMotocykleCiągniki rolniczeAutobusySamochody kempingowePrzyczepy i naczepyPrzyczepy kempingowe 3. Marka 4. Rok produkcji 4. Rok produkcji: Rok Rok202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950 5. Data pierwszej rejestracji: 6. Rok nabycia 6. Rok nabycia: Rok Rok202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950 7. Model 8. TYP/wersja wyposażenia 9. Moc (KW) 10. Rodzaj paliwa 11. Pojemność (cm3) 12. Rodzaj skrzyni biegów Manualna skrzynia biegów Automatyczna skrzynia biegów 13. Ilość drzwi 14. Liczba miejsc 15. WARTOŚĆ POJAZDU WG FAKTURY ZAKUPU DOTYCZY TYLKO POJAZDÓW KUPIONYCH BEZPOŚREDNIO OD DEALERA - I REJESTRACJA 16. Aktualny przebieg (km) 17. Numer rejestracyjny 18. Numer VIN Pozostałe dane 19. Przewidywany roczny przebieg - Brak -poniżej 5000 km5000 - 10 000 km10 001 - 15 000 km15 001 - 20 000 km20 001 - 30 000 km30 001 - 40 000 km40 001 - 50 000 km 50 001 - 60 000 km60 001 - 70 000 kmpowyżej 70 000 km 20. Miejsce parkowania w nocy - Brak -UlicaGaraż indywidualnyGaraż wspólnyParking niestrzeżonyParking strzeżony 21. Jak długo pojazd będzie użytkowany za granicą? - Brak -Nie będzieDo 1 miesiącaOd 1 do 2 miesięcyOd 2 do 3 miesięcyOd 3 do 6 miesięcyPowyżej 6 miesięcy 22. Przeznaczenie pojazdu - Brak -Użytek własnyNauka jazdyTaxiPojazd zastępczyWynajem zarobkowyRekwizyty, nagrodyJazdy próbne 23. Czy pojazd był sprowadzany? Tak Nie 24. Czy kierownica jest po prawej stronie? Tak Nie 25. Czy pojazd jest zarejestrowany jako ciężarowy? Tak Nie 26. Czy pojazd jest przedmiotem leasingu? Tak Nie Leasingodawca tabela 27. Leasingodawca Tak Nie Nr: Ulica: Miejscowość: Kod pocztowy: PKD: REGON: NIP: Pełna nazwa: field4 28. Leasingobiorca Osoba fizyczna Spółka cywilna Osoba fizyczna prowadząca działalność Firma Czy jest ubezpieczającym? Tak Nie Czy jest właścicielem pojazdu? Tak Nie Czy jest głównym użytkownikiem pojazdu? Tak Nie Pełna nazwa: Imię i nazwisko**: Pesel**: NIP: REGON: PKD: Nr tel: Email: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: Data uzyskania prawa jazdy**: field6 29. Właściciel - wg dowodu rejestracyjnego Osoba fizyczna Spółka cywilna Osoba fizyczna prowadząca działalność Firma Czy jest ubezpieczającym? Tak Nie Czy jest właścicielem pojazdu? Tak Nie Czy jest głównym użytkownikiem pojazdu? Tak Nie Pełna nazwa: Pesel**: Imię i nazwisko**: NIP: REGON: PKD: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: Nr tel: Email: Data uzyskania prawa jazdy**: field7 30. Czy w dowodzie rejestracyjnym widnieje współwłaściciel? Tak Nie Współwłaściciel tabela Pełna nazwa: Imię i nazwisko**: NIP: REGON: PKD: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: Pesel**: Data uzyskania prawa jazdy**: **dotyczy osób fizycznych i osób fizycznych prowadzących działalność DODATKOWY UŻYTKOWNIK 31. Czy pojazd jest użytkowany przez inne osoby? (29 lat lub młodsze, lub/i posiadające prawo jazdy poniżej 36-mcy lub krócej?) Tak Nie Data urodzenia: Data uzyskania prawa jazdy: Nasz Pracownik skontaktuje się z Tobą najszybciej (na wskazany w sekcji 28/29 nr telefonu/adres email) jak to będzie możliwe, pracujemy od poniedziałku do piątku w godzinach 8-16 Leave this field blank UdostępnijDrukujPDF
